DEMANDEUR

Madame Monsieur

Champ obligatoire Qualité*

Hospitalisé(e) ou consultant(e) Conjoint(e) Père Mère Tuteur Fils - Fille

DESIGNATION DU DOSSIER DEMANDE

Mère

Enfant

Champ obligatoire Séjour(s) :*

Consultation(s) / Soin(s)

ENVOYER

DOCUMENTS DEMANDES

La totalité du dossier médical La lettre de sortie ou compte rendu d'hospitalisation Le compte rendu des examens biologiques Le compte rendu des examens d'imagerie Les examens d'imagerie Le compte rendu opératoire

Autre (à préciser)

PROCEDURE DE COMMUNICATION DES RESULTATS

Consultation sur place (le secrétariat médical vous contactera pour vous fixer un rendez-vous en présence, si vous le souhaitez, du médecin concerné Remise de copies en mains propres Envoi de copies à votre domicile en recommandé avec accusé de reception

La personne fait-elle l'objet d'une:

Curatelle Tutelle

Si oui, nom et coordonnées du tuteur ou de l'organisme de tutelle:

Motif de la demande (si le dossier concerne une personne décédée)

Connaître les causes de la mort Défendre la mémoire du défunt Faire valoir vos droits

Champ obligatoire Joindre votre copie pièce d'identité recto/verso**

ENVOYER

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Le Centre Hospitalier du Chinonais s’engage à assurer la confidentialité de vos données laissées par vos soins sur ce formulaire. Celles-ci ne feront pas l'objet d’un traitement informatisé.